Quando si svolge
Prima di ogni intervento chirurgico al colon il paziente viene contattato dal Servizio di Prericovero e gli vengono fornite le istruzioni e gli strumenti per la preabilitazione (triflow) e vengono programmate una visita nutrizionistica personalizzata e le visite specialistiche del caso (cardiologica, diabetologica, pneumologica, nefrologica, ecc.)
L’intervento chirurgico
Il cardine della terapia del carcinoma del colon è rappresentato dalla chirurgia che può essere eseguita con intento curativo (eradicazione della patologia) o palliativo (tutela della qualità di vita e prevenzione delle complicanze tipiche delle fasi avanzate della neoplasia).
La corretta terapia chirurgica deve essere progettata individualmente per ogni paziente in funzione della sede e dello stadio del tumore (dimensioni ed eventuale coinvolgimento di altri organi) delle condizioni generali del paziente e della presenza di altre patologie (comorbidità).
La sola età anagrafica del paziente non rappresenta una controindicazione ad alcun tipo di intervento chirurgico.
I diversi tipi di intervento chirurgico praticati nella nostra Unità Operativa sono standardizzati e conformi alle linee guida europee e mondiali che prevedono il mantenimento di adeguati margini di resezione liberi dalla neoplasia e l’asportazione contemporanea di tutte le stazioni linfonodali afferenti (i linfonodi sono la prima sede in cui si localizzano eventuali cellule tumorali staccatesi dal tumore).
La chirurgia delle lesioni precoci
È possibile rimuovere un tumore piccolo, localizzato in un polipo e ad uno stadio precoce durante una colonscopia. Se il patologo determina che il tumore è stato rimosso completamente e non sono presenti determinate caratteristiche che configurano un alto rischio di malignità, non sarà necessario sottoporsi ad altre cure.
Come si svolge l’intervento
La maggioranza degli interventi chirurgici vengono da praticati nel nostro reparto con tecnica mininvasiva (laparoscopica). Il termine laparoscopia deriva dal greco e significa “vedere all’interno della cavità addominale”. Viene contrapposto al termine laparotomia, che a sua volta indica l’incisione della parete con il bisturi.
Questa metodica consente di ridurre al minimo l’ampiezza dell’incisione con notevoli vantaggi sia estetici che fisiopatologici (minor alterazione della funzione respiratoria e miglior recupero postoperatorio).
L’approccio laparoscopico ha la stessa radicalità della chirurgia aperta, è ugualmente sicura, e offre generalmente una più rapida ripresa post-operatoria, con minor dolore e una più rapida ripresa delle funzioni intestinali e quindi dell’alimentazione.
La chirurgia laparoscopica è una tecnica mininvasiva ormai molto diffusa in ambito gastro-intestinale. Il chirurgo praticherà tre o quattro piccole incisioni sull’addome (di circa un centimetro) attraverso le quali verranno introdotti speciali strumenti chirurgici.
L’addome verrà gonfiato con anidride carbonica in modo da distendere la parete addominale e creare uno spazio d’azione adeguato per il chirurgo. Grazie al laparoscopio verranno visualizzate su un monitor le immagini in alta risoluzione della cavità addominale: questo consente allo specialista di vedere costantemente e in maniera chiara i dettagli del proprio intervento e operare così in maniera precisa e sicura. In caso l’intervento non sia conducibile in maniera sicura ed efficacie con tecnica laparoscopica potrà essere ‘convertito’ in qualunque momento alla tecnica laparotomia ‘open’ al fine di mantenere lo standard oncologico e di sicurezza del paziente che rappresenta la priorità del trattamento.
L’intervento chirurgico viene modulato in base alla localizzazione della malattia e ha lo scopo di asportare radicalmente il tumore e tutti i linfonodi di drenaggio del distretto interessato.
Emicolectomia destra
L’intervento di emicolectomia destra consiste nell’asportazione della parte destra del colon con successiva anastomosi (collegamento) dell’ileo distale con il colon trasverso prossimale.
Vengono asportati anche tutti i linfonodi di drenaggio del distretto (linfonodi dell’arteria ileo-colica, dell’arteria colica destra, del ramo destro dell’arteria colica media)
Emicolectomia destra allargata
L’intervento di emicolectomia destra allargata viene eseguito per i tumori del colon destro distale e del colon trasverso. Consiste nell’asportazione del colon destro e trasverso con successiva anastomosi (collegamento) dell’ileo distale con il colon discendente.
Vengono asportati anche tutti i linfonodi di drenaggio del distretto (linfonodi dell’arteria ileo-colica, dell’arteria colica destra, dell’arteria colica media)
Emicolectomia sinistra
L’intervento di emicolectomia sinistra consiste nell’asportazione del colon sinistro (o discendente) con successiva anastomosi (collegamento) del colon trasverso con il retto prossimale.
Vengono asportati anche tutti i linfonodi di drenaggio del distretto (linfonodi dell’arteria mesenterica inferiore)
Sigmoidectomia
L’intervento di sigmoidectomia consiste nell’asportazione del sigma con successiva anastomosi (collegamento) del colon discendente con il retto prossimale.
Vengono asportati anche tutti i linfonodi di drenaggio del distretto (linfonodi dell’arteria mesenterica inferiore)
Tumori del retto
Sebbene dal punto di vista della patogenesi, dei fattori di rischio, del tipo e del comportamento della neoplasia non vi siano grosse differenze tra le due localizzazioni, considerando la diagnosi, la prognosi e la terapia si può affermare i carcinomi del colon (e del retto superiore) e i carcinomi del retto medio e inferiore siano due patologie del tutto differenti.
Le differenze sono correlate principalmente alla particolare sede anatomica.
Negli interventi chirurgici per neoplasie del retto medio e inferiore, ai normali rischi di un intervento sul colon (sanguinamenti, infezioni, fistole e deiscenza anastomotica) si aggiungono potenzialmente rischi per la funzione della continenza, per la funzionalità sessuale e urinaria derivati, oltre che dai rapporti anatomici, dall’applicazione corretta dei corretti criteri oncologici che richiedono l’exeresi oltre che del retto anche del tessuto mesorettale circostante.
E’ facile intuire come interventi gravati da tali rischi debbano essere eseguiti da chirurghi estremamente esperti al fine di ridurre al minimo gli eventi avversi.
A differenza delle neoplasie del colon, quelle del retto, in stadio iniziale, possono essere rimosse per via transanale, mentre per quelle in stadio avanzato vene effettuata, nella maggioranza dei casi, un trattamento radio-chemioterapico preoperatorio al fine di ridurre il tasso di recidiva della malattia e ridurre le dimensioni del tumore prima dell’intervento. In molti casi infatti, oltre a migliorare la prognosi, il trattamento con radio e chemioterapia preoperatoria consente, al parità di radicalità oncologica, di ridurre il volume del tumore ed effettuare interventi più conservativi.
Di pari passo, alle differenze terapeutiche, ritroviamo differenti modalità di diagnosi e soprattutto di stadiazione (quantificazione dell’estensione del tumore) per questo particolare tipo di neoplasia, necessari per approntare il trattamento individualmente più appropriato
Il cardine della terapia del carcinoma del retto è rappresentato dalla chirurgia che può essere eseguita con intento curativo (eradicazione della patologia) o palliativo (tutela della qualità di vita e prevenzione delle complicanze tipiche delle fasi avanzate della neoplasia).
Nel caso di carcinomi del retto medio e inferiore accanto alla chirurgia, giocano un ruolo fondamentale la radio e la chemioterapia. E’ infatti ormai ampiamente dimostrato come nel caso di carcinomi del retto medio e inferiore localmente avanzati (in base all’estensione evidenziata da ecoendoscopia e/o risonanza magnetica) l’associazione di radioterapia e chemioterapia preoperatoria alla chirurgia comporti una riduzione significativa delle recidive di malattia e ed un possibile aumento della sopravvivenza rispetto al solo intervento.
Il trattamento preoperatorio inoltre, quando indicato, comporta una riduzione del volume del carcinoma che consente di effettuare, pur mantenendo la radicalità oncologica, demolizioni chirurgiche meno estese. Nel 70% circa dei pazienti sottoposta questo trattamento si ha una regressione del carcinoma e, nel 20-40% dei casi c’è una remissione completa della patologia.
Il trattamento radio-chemioterapico preopeatorio solitamente è ben tollerato dal paziente e non comporta effetti collaterali importanti tipo perdita dei capelli, vomito protratto e forte debilitazione.
In accordo con i moderni standard di cura internazionali gli interventi eseguiti con intento curativo per carcinoma del retto nella nostra Unità Operativa sono sostanzialmente di 3 tipi:
- Resezione anteriore di retto-sigma con escissione totale del mesoretto (TME) ed anastomosi colo rettale/anale
Questo tipo di intervento prevede l’escissione completa del colon sigmoideo, del retto e del tessuto mesorettale rispettando l’integrità dei nervi deputati alla funzione sessuale, dell’apparato uro-genitale e dell’apparato sfinteriale.
La continuità intestinale viene ripristinata effettuando un’ anastomosi tra colon e ano manualmente o attraverso l’utilizzo di appositi strumenti (suturatrici meccaniche).
In molti casi per proteggere la sutura sull’intestino e consentire una corretta cicatrizzazione prima del passaggio delle feci è necessario confezionare un’ileostomia di protezione (deviazione intestinale). In questi casi, l’ileostomia, rappresenta un provvedimento temporaneo poiché, a distanza di alcuni mesi, previo controllo radiologico dell’ integrità dell’anastomosi (radiografia con mezzo di contrasto transanale) si procede con un secondo intervento alla ricanalizzazione intestinale (rimozione della deviazione e ripristino del normale transito).
- Amputazione dell’ano-retto per via addominoperineale (secondo Miles)
Questo tipo di intervento prevede l’escissione completa del colon sigmoideo, del retto del tessuto mesorettale e del canale anale e dell’ano rispettando l’integrità dei nervi deputati alla funzione sessuale e dell’apparato uro-genitale. In questo caso non viene ripristinata la continuità intestinale e si confeziona una colostomia terminale definitiva (deviazione intestinale).
L’intervento di Miles, nella nostra Unità Operativa, viene riservato a casi di neoplasie del retto particolarmente avanzate e ai casi di carcinomi del retto ultra basso (distanze dal margine anale inferiori ai 3 cm) in cui non è tecnicamente possibile confezionare un’ anastomosi rispettando contemporaneamente i criteri di radicalità oncologica.
Nella nostra Unità Operativa tutti gli interventi per carcinomi del retto prevedono l’escissione totale del mesoretto. E’ ormai internazionalmente riconosciuto infatti come questo particolare tessuto rappresenti la sede più frequente di un’ eventuale recidiva della malattia e come, la sua corretta e completa escissione riduca significativamente questi eventi sfavorevoli comportando un innegabile miglioramento in termini di prognosi e qualità di vita.
- Resezione laparoscopica per via transanale (Tamis)
In caso di tumori nel retto, in stadio molto iniziale e non asportabili durante la colonscopia, viene effettuata l’asportazione con tecniche di chirurgia minivasiva transanale (TAMIS) che consente la rimozione di queste neoformazioni con un elevato indice di sicurezza.
L’intervento chirurgico viene modulato in base alla localizzazione della malattia e ha lo scopo di asportare radicalmente il tumore e tutti i linfonodi di drenaggio del distretto interessato.
La resezione del retto può essere effettuata per via laparoscopica, riducendo al minimo l’ampiezza dell’incisione con notevoli vantaggi sia estetici che fisiopatologici (minor alterazione della funzione respiratoria e miglior recupero postoperatorio).
La resezione del retto per via laparoscopica può comprendere anche una fase di dissezione transanale detta ‘bottom-up’ o taTME in cui il retto ed il mesoretto vengono accuratamente isolati per via transanle mediante innovative tecniche chirurgiche.
Decorso post-operatorio
Presso il nostro reparto è stato adottato un protocollo di recupero accelerato (ERAS – Enanced Recovery After Surgery). Numerosi studi scientifici hanno dimostrato che l’introduzione di un protocollo ERAS unito alla chirurgia laparoscopica permette di ottenere i migliori vantaggi in termini di recupero funzionale. Questo protocollo prevede tre gli altri una precoce mobilizzazione e rialimentazione, una rapida rimozione del sondino nasogastrico e del catetere vescicale, un uso minimo di farmaci oppiacei. Questo programma consente di ridurre il tasso di complicanze e, riducendo la durata della degenza in ospedale, il rischio di infezioni nosocomiali.
Per questo motivo già dal primo giorno dopo la procedura viene chiesto al paziente, indipendentemente dall’età, di alzarsi del letto e iniziare a stare seduto e a camminare. Ogni paziente esegue inoltre alcuni esercizi respiratori (con Triflow), che dovranno essere eseguiti più volte durante la giornata.
Nella maggior parte dei casi si inizia una dieta liquida (acqua e the) il giorno stesso dell’intervento, che viene incrementata gradualmente nei giorni successivi se tollerata.
In caso sia stata eseguita una stomia, un’ infermiera dedicata (stomaterapiasta) insegnerà al paziente e ad un famigliare le corrette modalità di gestione, al fine di favorire una rapida indipendenza di utilizzo.
La maggior parte dei pazienti dopo 3-5 giorni dalla procedura chirurgica è in grado di alimentarsi con dieta solida senza problemi, è autonomo nelle attività di gestione quotidiana, deambula e l’analgesia è soddisfacente con farmaci per bocca. Quando queste caratteristiche sono verificate dal team di reparto il paziente può essere dimesso.
Alla dimissione viene consegnata al paziente una lettera che riporta:
– la diagnosi
– l’intervento chirurgico
– i principali accadimenti del decorso clinico
– le terapie domiciliari consigliate
– i controlli postoperatori
Dopo un intervento chirurgico al colon vengono programmati dei controlli ambulatoriali per la medicazione delle ferite chirurgiche e la rimozione dei punti di sutura e un controllo clinico a un mese presso l’ambulatorio chirurgico colo-rettale.
Inoltre non appena è disponibile il referto dell’esame istologico, che permette di determinare la stadiazione oncologica definitiva, ogni paziente esegue nuovamente una visita presso l’ambulatorio oncologico multidisciplinare. Nel corso della visita viene stabilita l’indicazione ad eventuali terapie adiuvanti (chemioterapia postoperatoria) e si pianificano i successivi controlli di follow-up (colonscopia, TC, esami ematici, visita oncologica di controllo).
