Obesità e chirurgia bariatrica – Dr. Andrea Costanzi

Esperienza personale in chirurgia bariatrica

La mia personale esperienza di chirurgia bariatrica è iniziata nel 2015 presso l’Ospedale di Desio, attualmente ASST Brianza sotto la guida del Dr. Dario Maggioni. Ho seguito l’implementazione e lo sviluppo del progetto dopo essermi formato a Pisa (Prof. M. Anselmino), Montpellier (Prof. D. Nocca), Parigi (Prof. J.M. Chevallier), Londra (Dr. M. Adamo), sviluppando conoscenze e competenze adeguate all’arruolamento dei pazienti, all’esecuzione delle prime 100 procedure chirurgiche del centro di Desio e al loro follow-up.

Background

Già dal 1997, l’OMS ha coniato il termine “Globesity”, per descrivere la diffusione su larga scala, simile ad un’epidemia, del fenomeno. Tuttavia, nonostante numerose campagne di sensibilizzazione, dal 1975 al 2020, l’obesità mondiale è pressochè triplicata. La percentuale di soggetti in sovrappeso in Italia e in Lombardia con Body Mass Index (BMI, Indice di Massa Corporea) compreso tra 25 e 30 Kg/m2 è del 35% e di quelli, con un BMI > 30 Kg/m2 è di circa il 10% (6.000.000 in tutto il paese). L’obesità grave (BMI > 40) conta in media per il 2.5% nazionale.

Il progetto bariatrico presso l’Ospedale di Merate

All’inizio della mia attività presso l’Ospedale San Leopoldo Mandic di Merate ho verificato l’effettiva assenza di un centro di Chirurgia Bariatrica nelle province di Lecco e Sondrio. Considerando soltanto la prevalenza di obesità grave (BMI>40) in questo territorio al 2% della popolazione totale di circa 500mila abitanti (la media nazionale è del 2.5%) sarebbero almeno 10.000 i potenziali pazienti che potrebbero beneficiare del centro di Chirurgia Bariatrica dell’Ospedale San Leopoldo Mandic di Merate.

In qualità di direttore della S.C. di Chirurgia Generale sin dal 2019 ho condiviso e sviluppato con la Direzione Sanitaria di ASST Lecco un progetto di implementazione dell’attività di Chirurgia Bariatrica presso l’Ospedale San Leopoldo Mandic di Merate, costruendo un percorso bariatrico multidisciplinare per pazienti con obesità patologica.

Il progetto è stato attivato nel dicembre 2019 quando dopo il completamento del percorso bariatrico, la prima paziente è stata sottoposta ad intervento chirurgico di Sleeve Gastrectomy Video-Laparoscopica.

Affiliazione Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità

La S.I.C.O.B. (Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità) raccomanda che gli interventi siano eseguiti, con adeguata selezione dei pazienti, in Centri che possano garantire la presenza effettiva, anche se non necessariamente contestuale, di un’equipe multidisciplinare dedicata (Chirurgo Bariatrico, Nutrizionista/Dietista, Psichiatra/Psicologo, Endocrinologo, Anestesista, Pneumologo), che abbia competenze culturali e tecniche specifiche tali da potersi fare carico di tutte le fasi terapeutiche. Il nostro centro dall’1/7/2021 è annoverato tra gli 87 centri S.I.C.O.B. affiliato per il numero e il tipo di procedure che esegue.

Èquipe bariatrica multidisciplinare a Merate

L’èquipe bariatrica, requisito fondamentale per l’affiliazione, è così composta:

– Chirurghi: Dott. A. Costanzi – dott. A. Locatelli (soci S.I.C.O.B.)

– Dietista: dott.ssa R. Galimberti (socia S.I.C.O.B.)

– Psicologi: Dott. V. Rigamonti – Dott. M. Villa (socio S.I.C.O.B.)

– Anestesista: dott. F. Giacalone

– Endocrinologo: dott.ssa M. Barausse

– Pneumologi: Dott. D. Colombo – dott.ssa D. Bonardi

Altre figure necessarie e presenti nel nostro presidio o comunque nell’ASST Lecco sono:

endoscopista;
cardiologo;
fisiatra;
chirurgo plastico (per interventi rimodellanti a due anni dalla stabilizzazione del peso).

Attività ambulatoriale

La selezione dei pazienti avviene secondo le linee guida S.I.C.O.B. in un range di età compresa tra i 18 e i 65 anni in caso di:

– BMI > 50 Kg/m2

– BMI > 40 Kg/m2 con una storia di obesità di almeno 5 anni

– BMI compreso tra 35 e 40 in presenza di comorbidità (Diabete mellito, Ipertensione arteriosa, Patologie Cardiorespiratorie, Gravi malattie articolari, Dislipidemie, OSAS).

Può essere posta indicazione a trattamento chirurgico bariatrico anche in quei pazienti con BMI compreso tra 30 e 35 affetti da Diabete mellito di tipo 2 in caso di mancato controllo metabolico.

Il reclutamento dei pazienti avviene formalmente nell’Ambulatorio dedicato di Chirurgia Bariatrica (Poliambulatori – Stanza 9) del lunedì pomeriggio, ove sono presenti spazi dedicati alle prime visite e spazi dedicati ai controlli dei pazienti già operati. Le visite vengono svolte dal Chirurgo bariatrico in presenza della collega Dietista (dott.ssa Rosella Galimberti), che effettua un primo colloquio con il paziente potenzialmente candidabile ad intervento chirurgico o una visita di controllo nel paziente operato per rilevazione dei dati antropometrici e per il follow-up ponderale. Il Chirurgo Bariatrico si fa attore principale del Percorso Bariatrico mediante la prescrizione degli accertamenti e facendo da trait d’union per quanto riguarda le valutazioni interdisciplinari specialistiche propedeutiche all’intervento chirurgico.

Occorre sottolineare l’importanza della presenza dello specialista pneumologo di I.N.R.C.A. all’interno dell’èquipe bariatrica per la valutazione pre-operatoria mediante visita pneumologica dopo esecuzione di polisonnografia che consente di dare l’indicazione ad un periodo di preabilitazione con c-PAP domiciliare che viene direttamente fornita al paziente.

Intervento e follow-up

In linea con le attuali evidenze scientifiche e con l’attuale trend in Chirurgia Bariatrica, gli interventi attualmente proposti presso il nostro centro sono la Sleeve Gastrectomy Videolaparoscopica ed il Mini-Bypass Gastrico Videolaparoscopico (detto anche OAGB, One Anastomosis Gastric Bypass). Dopo valutazione collegiale delle caratteristiche del paziente e del rapporto rischio/beneficio della procedura, viene proposto al paziente l’intervento più adeguato, previa acquisizione di consenso informato scritto che consta di una parte generica e di un allegato tecnico specifico per il tipo di intervento e di una brochure informativa redatta dalla S.I.C.O.B.

Sono inoltre da annoverare altri interventi correlati all’obesità quali la rimozione Videolaparoscopica di Bendaggio Gastrico o gli interventi di Re-do Surgery per fallimenti di pregressi interventi chirurgici eseguiti anche presso altri Centri (es. Re-Sleeve).

Prima dell’intervento chirurgico vengono ottimizzate tutte le terapie delle comorbidità associate. Il paziente esegue un Day Hospital di Pre-ricovero dove esegue tutte le valutazioni di routine di un intervento di chirurgia addominale maggiore, comprensive di visita Anestesiologica, dove viene valutata la necessità di un ricovero in Terapia Intensiva nell’immediato post-operatorio.

La degenza postoperatoria in linea con le evidenze e la buona pratica clinica si ispira alla filosofia dell’ERAS bariatrico (Enhanced Recovery After Surgery), che già adottiamo per la chirurgia colo-rettale, con precoce rimozione dei dispositivi quali sondino naso-gastrico, drenaggio e catetere vescicale, mobilizzazione la sera dell’intervento o al rientro in reparto in caso di iniziale decorso post-operatorio in Terapia Intensiva, ripresa precoce della dieta idrica, dimissione precoce protetta.

Punto di forza del Percorso Bariatrico è lo stretto follow-up del paziente, che viene monitorato nel tempo, dapprima in modo più stretto e successivamente con frequenza semestrale, per essere supportato nella perdita di peso, con l’impegno di tutti gli specialisti coinvolti e in particolare del Chirurgo e della Dietista. Il follow- up avviene nell’Ambulatorio dedicato (Poliambulatori, piano -1, stanza 9) con refertazione in Agenda di Chirurgia Bariatrica controlli.